Art. 8-bis D.Lgs. 502/1992 — Autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali

La logica a tre gradini: autorizzazione, accreditamento, accordo

L'articolo 8-bis introduce nel sistema sanitario italiano una distinzione fondamentale che molti operatori ancora confondono: esistono tre condizioni distinte e progressive perché una struttura possa operare a carico del SSN. La prima è l'autorizzazione (art. 8-ter): consente di costruire la struttura e di svolgere attività sanitaria in quanto tale, ma non garantisce alcun rapporto con il SSN. La seconda è l'accreditamento istituzionale (art. 8-quater): abilita la struttura a erogare prestazioni per conto del SSN, ma non obbliga le ASL a riconoscere alcuna remunerazione. La terza è l'accordo contrattuale (art. 8-quinquies): solo attraverso quest'ultimo nasce il diritto della struttura a essere pagata dal SSN per le prestazioni erogate, entro i volumi e le tariffe pattuite.

Il ruolo delle regioni come garanti dei LEA

Il comma 1 dell'articolo 8-bis attribuisce alle regioni la responsabilità di assicurare i livelli essenziali di assistenza, avvalendosi di un sistema misto che comprende sia i presidi pubblici direttamente gestiti sia i soggetti privati accreditati. La formula «avvalendosi dei presidi direttamente gestiti... nonché di soggetti accreditati» chiarisce che il privato accreditato non è un'alternativa ma un complemento del servizio pubblico, soggetto alle stesse regole di programmazione regionale. Le regioni possono quindi bilanciare la quota di prestazioni affidata al pubblico e quella affidata al privato accreditato, ma sempre nel rispetto del fabbisogno programmato e dei vincoli di bilancio.

La libera scelta del luogo di cura e i suoi limiti

Il comma 2 riconosce ai cittadini il diritto di scegliere liberamente il luogo di cura e il professionista nell'ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti accordi contrattuali. Questo diritto è espressione del principio di eguaglianza sostanziale e di libertà di cura sanciti dalla Costituzione, ma non è illimitato: l'accesso ai servizi è subordinato all'apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario SSN. La prescrizione funge da filtro di appropriatezza clinica, evitando un accesso indiscriminato che svuoterebbe di significato la programmazione sanitaria.

La prescrizione sul modulario SSN come gate di accesso

Il riferimento al modulario SSN non è un mero formalismo: esso traccia la prestazione nell'ambito del sistema informativo sanitario, consente il monitoraggio dei consumi, il controllo dell'appropriatezza e la corretta imputazione della spesa. Senza prescrizione valida sul modulario SSN, anche la struttura accreditata con accordo contrattuale non può rendicontare la prestazione al SSN: il paziente dovrebbe pagarla per intero in regime privato. Questo meccanismo tutela sia il SSN dalla spesa inappropriata sia il cittadino, che ha diritto di conoscere in anticipo se la prestazione sarà a carico del servizio pubblico.

Le strutture e attività sociosanitarie

Il comma 3 estende espressamente il regime a tre livelli anche alle strutture e alle attività sociosanitarie, vale a dire quelle che si collocano al confine tra assistenza sanitaria e assistenza sociale: residenze sanitarie assistenziali, centri diurni per anziani, strutture per persone con disabilità, comunità terapeutiche. Questa estensione è coerente con la logica dell'integrazione socio-sanitaria che percorre tutto il D.Lgs. 502/1992 e i successivi provvedimenti di riforma. In assenza di questa previsione, il settore sociosanitario avrebbe operato in un regime di autorizzazione e finanziamento separato, con possibili disparità di trattamento rispetto al settore sanitario in senso stretto.

Conseguenze operative per le strutture private

Per una clinica privata, un laboratorio di analisi o un centro di riabilitazione, l'articolo 8-bis definisce il percorso obbligatorio: primo, ottenere l'autorizzazione regionale (che abilita all'esercizio); secondo, conseguire l'accreditamento istituzionale (che qualifica la struttura come idonea a operare per conto del SSN); terzo, stipulare un accordo contrattuale con la ASL o con la regione (che genera il diritto alla remunerazione delle prestazioni erogate). Il mancato rispetto di uno qualsiasi di questi passaggi ha conseguenze precise: la struttura che eroga prestazioni senza autorizzazione è soggetta a sanzione; quella accreditata ma senza accordo non viene remunerata dal SSN; quella con accordo ma senza accreditamento è nella condizione più grave, perché l'accordo stesso sarebbe invalido per difetto del presupposto.