Art. 8-septies D.Lgs. 502/1992 — Prestazioni erogate in forma indiretta

Che cosa si intende per assistenza sanitaria in forma indiretta

L'assistenza sanitaria in forma indiretta è un istituto che ha radici nell'impianto originario del SSN italiano (legge 833/1978): il cittadino che non voglia o non possa avvalersi delle strutture SSN o di quelle private accreditate può rivolgersi liberamente a qualsiasi struttura o professionista privato, sostenere il costo in proprio e successivamente richiedere un rimborso parziale alla ASL di appartenenza. Si tratta di un meccanismo residuale che garantisce la libertà di cura anche verso soggetti privi di accreditamento SSN, pur contenendo il rimborso pubblico entro soglie predeterminate. L'articolo 8-septies, pur nella sua brevità, ha segnato il progressivo ridimensionamento di questo istituto a favore del sistema a tre livelli (autorizzazione-accreditamento-accordo) delineato dagli articoli precedenti.

Il limite del 50% delle tariffe regionali

La norma stabilisce che i rimborsi per le prestazioni erogate in forma indiretta sono definiti dalle regioni e dalle province autonome «in misura non superiore al cinquanta per cento delle corrispondenti tariffe regionali» determinate ai sensi dell'articolo 8-sexies. Il 50% è un tetto massimo, non un obbligo: le regioni possono fissare rimborsi inferiori, e molte regioni hanno effettivamente definito tabelle di rimborso che si attestano ben al di sotto di questo limite. La logica del 50% è doppia: da un lato compensa parzialmente il cittadino che ha scelto il privato; dall'altro disincentiva il ricorso sistematico al privato non accreditato, che altrimenti potrebbe svuotare di senso il sistema di accreditamento.

L'abolizione dell'assistenza indiretta per specialistica e degenza

Il secondo periodo dell'articolo 8-septies prevede che «entro diciotto mesi dalla data di entrata in vigore del D.Lgs. 229/1999» sia abolita l'assistenza in forma indiretta per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e in regime di degenza. Questa previsione, all'apparenza drastica, riflette la logica del sistema: se il paziente vuole che le prestazioni specialistiche e ospedaliere siano a carico del SSN, deve avvalersi delle strutture accreditate con accordo contrattuale. Il ricorso al privato puro per queste tipologie di prestazioni è considerato una scelta volontaria che non giustifica il rimborso pubblico, a differenza di altri sistemi europei (come quello francese) dove il rimborso parziale della medicina privata è un elemento strutturale.

La sopravvivenza dell'assistenza sanitaria all'estero

Il terzo e ultimo periodo dell'articolo 8-septies fa salva «la normativa vigente in materia di assistenza sanitaria all'estero», che segue regole proprie e non è toccata dall'abolizione dell'assistenza indiretta. L'assistenza sanitaria all'estero è regolata da diversi strumenti: i Regolamenti europei di coordinamento della sicurezza sociale (già Regolamento CE 1408/71, ora Regolamento CE 883/2004 e il Regolamento di attuazione 987/2009), le Direttive europee sulla mobilità dei pazienti (Direttiva 2011/24/UE), e le convenzioni bilaterali con paesi extraeuropei. In questo contesto, il rimborso delle cure ricevute all'estero obbedisce a meccanismi diversi da quelli dell'assistenza indiretta «interna» e non è soggetto al limite del 50%.

Rapporto tra assistenza indiretta e libera professione intramuraria

La distinzione tra assistenza in forma indiretta e libera professione intramuraria (ALPI) è importante ma spesso confusa nella pratica. L'assistenza indiretta riguarda il rapporto tra il cittadino e una struttura o un medico completamente esterno al SSN: il paziente paga il privato e chiede poi il rimborso parziale alla ASL. La libera professione intramuraria, invece, è svolta dai dipendenti del SSN (medici ospedalieri) all'interno delle strutture SSN o in strutture autorizzate, al di fuori dell'orario di servizio: il paziente paga il medico direttamente, ma la struttura è quella pubblica. L'articolo 8-septies riguarda solo il primo istituto; l'ALPI è disciplinata da norme specifiche nel D.Lgs. 502/1992 (art. 15-quater e seguenti) e dal D.Lgs. 254/2000.

Rilevanza pratica dell'istituto nell'attuale contesto normativo

L'assistenza sanitaria in forma indiretta ha oggi un campo di applicazione molto ridotto, a seguito dell'abolizione per la specialistica e la degenza e dell'espansione del sistema di accreditamento. Residuano pochi ambiti in cui il rimborso indiretto è ancora praticabile: essenzialmente alcune forme di assistenza non coperti dalla rete accreditata territorialmente (ad esempio, cure molto specialistiche erogate solo in centri lontani dalla residenza del paziente) e le prestazioni sanitarie all'estero. Il cittadino che voglia avvalersi dell'istituto deve verificare caso per caso la normativa regionale, che definisce le tabelle di rimborso e le procedure di richiesta.