Testo dell'articoloVigente
Art. 8-quinquies D.Lgs. 502/1992 – Accordi contrattuali
Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria
1. Le regioni, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, definiscono l’ambito di applicazione degli accordi contrattuali ed individuano i soggetti interessati, con specifico riferimento ai seguenti aspetti: a) individuazione delle responsabilità riservate alla regione e di quelle attribuite alle unità sanitarie locali nella definizione degli accordi contrattuali e nella verifica del loro rispetto; b) indirizzi per la formulazione dei programmi di attività delle strutture interessate, con l’indicazione delle funzioni e delle attività da potenziare e da depotenziare, secondo le linee della programmazione regionale e nel rispetto delle priorità indicate dal Piano sanitario nazionale; c) determinazione del piano delle attività relative alle alte specialità ed alla rete dei servizi di emergenza; d) criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura. 1-bis. I soggetti privati di cui al comma 1 sono individuati, ai fini della stipula degli accordi contrattuali, mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione da parte delle regioni di un avviso contenente criteri oggettivi di selezione, che valorizzino prioritariamente la qualità delle specifiche prestazioni sanitarie da erogare. La selezione di tali soggetti deve essere effettuata periodicamente, tenuto conto della programmazione sanitaria regionale e sulla base di verifiche delle eventuali esigenze di razionalizzazione della rete in convenzionamento e, per i soggetti già titolari di accordi contrattuali, dell’attività svolta; a tali fini si tiene conto altresì dell’effettiva alimentazione in maniera continuativa e tempestiva del fascicolo sanitario elettronico (FSE) ai sensi dell’ articolo 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, secondo le modalità definite ai sensi del comma 7 del medesimo articolo 12, nonché degli esiti delle attività di controllo, vigilanza e monitoraggio per la valutazione delle attività erogate, le cui modalità sono definite con il decreto di cui all’articolo 8-quater, comma 7.
2. In attuazione di quanto previsto dal comma 1 e con le modalità di cui al comma 1-bis, la regione e le unità sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, comprese le aziende ospedaliero universitarie, e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, nonché con le organizzazioni pubbliche e private accreditate per l’erogazione di cure domiciliari, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale, che indicano: a) gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi; b) il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell’ambito territoriale della medesima unità sanitaria locale, si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza. Le regioni possono individuare prestazioni o gruppi di prestazioni per i quali stabilire la preventiva autorizzazione, da parte dell’azienda sanitaria locale competente, alla fruizione presso le strutture o i professionisti accreditati; c) i requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale; d) il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni incluse nell’accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte secondo le indicazioni regionali di cui al comma 1, lettera d); e) il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti e le procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno della appropriatezza e della qualità della assistenza prestata e delle prestazioni rese, secondo quanto previsto dall’articolo 8-octies. e-bis) la modalità con cui viene comunque garantito il rispetto del limite di remunerazione delle strutture correlato ai volumi di prestazioni, concordato ai sensi della lettera d), prevedendo che in caso di incremento a seguito di modificazioni, comunque intervenute nel corso dell’anno, dei valori unitari dei tariffari regionali per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni comunque remunerate a tariffa, il volume massimo di prestazioni remunerate, di cui alla lettera b), si intende rideterminato nella misura necessaria al mantenimento dei limiti indicati alla lettera d), fatta salva la possibile stipula di accordi integrativi, nel rispetto dell’equilibrio economico finanziario programmato. 2-bis. COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 15 MARZO 2010, N. 66. 2-ter. COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 15 MARZO 2010, N. 66. 2-quater. Le regioni stipulano accordi con le fondazioni istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e con gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici e contratti con gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico privati, che sono definiti con le modalità di cui all’ articolo 10 comma 2 del decreto legislativo 16 ottobre 2003, n. 288. Le regioni stipulano altresì accordi con gli istituti, enti ed ospedali di cui agli articoli 41 e 43, secondo comma, della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e successive modificazioni, che prevedano che l’attività assistenziale, attuata in coerenza con la programmazione sanitaria regionale, sia finanziata a prestazione in base ai tetti di spesa ed ai volumi di attività predeterminati annualmente dalla programmazione regionale nel rispetto dei vincoli di bilancio, nonché sulla base di funzioni riconosciute dalle regioni, tenendo conto nella remunerazione di eventuali risorse già attribuite per spese di investimento, ai sensi dell’ articolo 4, comma 15, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, e successive modificazioni ed integrazioni. Ai predetti accordi e ai predetti contratti si applicano le disposizioni di cui al comma 2, lettere a), b), c), e) ed e-bis. 2-quinquies. In caso di mancata stipula degli accordi di cui al presente articolo, l’accreditamento istituzionale di cui all’articolo 8-quater delle strutture e dei professionisti eroganti prestazioni per conto del Servizio sanitario nazionale interessati è sospeso.
In sintesi
L'articolo 8-quinquies del D.Lgs. 502/1992 disciplina il terzo e decisivo livello del sistema sanitario misto: gli accordi contrattuali tra regioni, ASL e strutture erogatrici (pubbliche e private accreditate). Solo attraverso questi accordi nasce il diritto della struttura alla remunerazione SSN. La norma definisce il contenuto obbligatorio degli accordi: obiettivi di salute, volume massimo di prestazioni, requisiti di qualità, corrispettivo preventivato e debito informativo. Il comma 1-bis introduce l'obbligo di selezione trasparente ed equa dei soggetti privati attraverso avvisi con criteri oggettivi. In caso di mancata stipula, l'accreditamento delle strutture interessate è sospeso. La disciplina garantisce la programmabilità della spesa e il controllo della qualità anche sui soggetti privati che operano per conto del SSN.Indice dei contenuti
L'accordo contrattuale come fonte del diritto alla remunerazione
L'accordo contrattuale disciplinato dall'articolo 8-quinquies è il terzo e ultimo gradino del sistema regolatorio del SSN: senza di esso, anche la struttura più qualificata e accreditata non ha diritto a ricevere alcun pagamento per le prestazioni erogate a pazienti del SSN. La norma segna una discontinuità rispetto al sistema precedente, in cui il semplice convenzionamento generava il diritto alla remunerazione. Con la riforma, le regioni e le ASL hanno uno strumento contrattuale vero e proprio, non una mera concessione amministrativa: possono negoziare i volumi, definire i requisiti di qualità e modulare i corrispettivi in base ai risultati effettivamente raggiunti.
Il contenuto obbligatorio degli accordi
Il comma 2 elenca gli elementi che ogni accordo contrattuale deve contenere: gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi; il volume massimo di prestazioni distinto per tipologia e modalità di assistenza; i requisiti del servizio (accessibilità, appropriatezza, tempi di attesa, continuità); il corrispettivo preventivato, calcolato applicando i valori tariffari e la remunerazione extra-tariffaria delle funzioni; il debito informativo per il monitoraggio. L'elemento del volume massimo è particolarmente importante: esso costituisce il tetto entro cui la struttura ha diritto alla remunerazione. Il superamento del tetto può avvenire solo in presenza di accordi integrativi e nel rispetto dell'equilibrio di bilancio.
La selezione trasparente dei soggetti privati
Il comma 1-bis, introdotto con le riforme successive, impone che i soggetti privati siano individuati attraverso procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione di un avviso regionale con criteri oggettivi che valorizzino prioritariamente la qualità delle prestazioni. La selezione deve essere periodica, tenendo conto della programmazione regionale e delle eventuali esigenze di razionalizzazione della rete. Tra i criteri di valutazione rientra anche l'effettiva alimentazione del fascicolo sanitario elettronico, a dimostrazione di come la digitalizzazione sia ormai integrata nei meccanismi di selezione delle strutture erogatrici.
La sospensione dell'accreditamento in caso di mancata stipula
Il comma 2-quinquies introduce una conseguenza particolarmente incisiva per le strutture che non giungano a stipulare l'accordo: «In caso di mancata stipula degli accordi di cui al presente articolo, l'accreditamento istituzionale... delle strutture e dei professionisti eroganti prestazioni per conto del Servizio sanitario nazionale interessati è sospeso.» Questa disposizione inverte il carico della scelta: la struttura che non vuole o non riesce a stipulare l'accordo non si limita a perdere la remunerazione, ma perde anche lo status di soggetto accreditato, con tutte le conseguenze reputazionali e operative che ne derivano. Il meccanismo incentiva fortemente la conclusione degli accordi e rafforza il potere negoziale delle regioni.
Gli accordi con gli IRCCS e le strutture equiparate
Il comma 2-quater regola il caso specifico degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS), che hanno una natura ibrida tra struttura di ricerca e struttura ospedaliera. Le regioni stipulano accordi con le fondazioni IRCCS e con gli IRCCS pubblici, e contratti con gli IRCCS privati, secondo modalità definite dal D.Lgs. 288/2003. Il finanziamento avviene a prestazione (DRG), entro tetti di spesa e volumi predeterminati annualmente, con una componente aggiuntiva per le funzioni di ricerca e didattica riconosciute dalla regione.
Il debito informativo e il controllo dell'appropriatezza
La lettera e) del comma 2 impone alle strutture un debito informativo nei confronti della ASL: flussi di dati sui ricoveri, sulle prestazioni ambulatoriali, sugli esiti clinici, necessari per il monitoraggio degli accordi. La lettera e-bis aggiunge una clausola anti-elusione sui volumi: se nel corso dell'anno le tariffe regionali vengono aggiornate al rialzo, il volume massimo di prestazioni si intende automaticamente rideterminato al ribasso in misura tale da mantenere il tetto di corrispettivo concordato, salvo stipula di accordi integrativi. Questo meccanismo protegge il bilancio regionale da impatti inattesi degli aggiornamenti tariffari in corso d'anno.
Casi pratici
Caso 1:
Caso 2:
Caso 3:
Domande frequenti
Cosa succede se una struttura accreditata supera il volume di prestazioni concordato nell'accordo?
Le prestazioni eccedenti il tetto concordato non vengono remunerate dal SSN, salvo accordi integrativi nel rispetto dell'equilibrio di bilancio regionale.
Le strutture private devono essere selezionate con gara?
Si, il comma 1-bis impone procedure trasparenti, eque e non discriminatorie con avviso pubblico e criteri oggettivi, anche se non si tratta di una gara d'appalto in senso tecnico.
Cosa succede se non si arriva alla stipula dell'accordo contrattuale?
Il comma 2-quinquies prevede la sospensione dell'accreditamento istituzionale delle strutture e dei professionisti che non abbiano stipulato l'accordo.
Gli accordi contrattuali devono essere rinnovati ogni anno?
La norma non fissa una scadenza annuale rigida, ma prevede che la selezione dei soggetti privati sia effettuata periodicamente, tenendo conto della programmazione sanitaria e delle esigenze di razionalizzazione della rete.