Art. 15-duodecies D.Lgs. 502/1992 – Strutture per l’attività liberoprofessionale

Il contesto: l'attività libero-professionale intramuraria

L'articolo 15-duodecies si colloca nel quadro della disciplina dell'attività libero-professionale intramuraria (ALPI), che consente ai dirigenti medici e del ruolo sanitario del SSN di esercitare la propria professione fuori dall'orario di servizio all'interno delle strutture del SSN, con pagamento diretto da parte del paziente. Il principio dell'intramuraria risponde a una duplice esigenza: contenere la «fuga» verso il settore privato dei professionisti più qualificati e garantire un'alternativa alla libera professione extra-moenia che fosse compatibile con l'organizzazione pubblica. Perché l'ALPI funzioni, occorre tuttavia che le strutture sanitarie dispongano di spazi e attrezzature dedicati, separati da quelli utilizzati per l'attività istituzionale.

Il programma regionale e il termine del 31 dicembre 2000

Il comma 1 fissa in capo alle regioni l'obbligo di definire, entro il 31 dicembre 2000, un programma di realizzazione delle strutture sanitarie per l'ALPI. La scelta di attribuire alle regioni questa competenza riflette il principio del regionalismo sanitario che attraversa l'intero D.Lgs. 502/1992: le regioni non si limitano a recepire le direttive nazionali, ma programmano autonomamente gli investimenti necessari per attuare le politiche sanitarie nel proprio territorio. Il termine del 31 dicembre 2000 era perentorio nel senso che il suo decorso senza adempimento faceva scattare le misure sostitutive del comma 3, ma non implicava automaticamente la decadenza del potere regionale di programmare e realizzare gli interventi.

Il finanziamento: i fondi dell'art. 20 della legge 67/1988

Il comma 2 individua la fonte di finanziamento negli stanziamenti previsti dall'articolo 20 della legge 67/1988, che costituisce la legge-quadro per il programma pluriennale di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie. Il Ministro della sanità, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, aveva il compito di determinare la quota di tali fondi destinabile, per ciascuna regione, agli interventi di realizzazione delle strutture per l'ALPI, entro il limite complessivo di lire 1.800 miliardi. La determinazione della quota regionale doveva tener conto di criteri di equità distributiva e di proporzionalità rispetto alla dimensione delle strutture sanitarie presenti nel territorio. L'importo in lire, fissato al momento dell'introduzione della norma, deve essere riferito al potere d'acquisto dell'epoca e non aggiornato automaticamente agli indici di inflazione successivi.

Il potere sostitutivo mediante commissari ad acta

Il comma 3 prevede il meccanismo del commissario ad acta quale strumento di garanzia dell'adempimento degli obblighi regionali. In caso di ritardo ingiustificato nell'adottare gli atti necessari alla realizzazione delle strutture e all'acquisizione delle attrezzature, la regione vi provvede tramite commissari ad acta. Il riferimento al ritardo «ingiustificato» indica che non ogni dilazione rispetto ai tempi programmati legittima l'attivazione del potere sostitutivo: occorre che l'inerzia non trovi giustificazione in ragioni oggettive, come la complessità procedurale degli appalti, l'indisponibilità di aree idonee o difficoltà tecniche di realizzazione. Il commissario ad acta opera in sostituzione dell'organo inadempiente, con i poteri necessari per adottare tutti gli atti che la regione avrebbe dovuto emanare.

Il raccordo con la legge 448/1998 e il diritto del personale all'ALPI

Il comma 3 richiama espressamente l'articolo 72, comma 11, della legge 448/1998 (legge finanziaria 1999), che aveva già previsto un meccanismo di salvaguardia del diritto del personale all'esercizio dell'ALPI. La clausola «fermo restando» indica che il potere sostitutivo del commissario ad acta si aggiunge - e non si sostituisce - alle garanzie già previste da quella disposizione. In sostanza, l'articolo 15-duodecies costruisce un sistema di tutele a più livelli: il diritto soggettivo del personale all'ALPI è già garantito dalla legge 448/1998, mentre la realizzazione delle strutture materiali è assicurata dall'obbligo regionale e dal potere sostitutivo del commissario.

La distinzione tra ALPI interna ed ALPI allargata

L'articolo 15-duodecies fa riferimento alle strutture per l'ALPI in senso stretto, che si contrappone all'ALPI «allargata» o «in regime di extramoenia». L'ALPI interna richiede che la prestazione sia erogata all'interno di spazi fisici di proprietà o in uso al SSN; l'ALPI allargata o extramoenia consente invece al professionista di operare anche presso strutture private, con vincoli diversi e con un meccanismo di compartecipazione del SSN ai proventi. L'obbligo di programmare strutture dedicate - oggetto dell'articolo 15-duodecies - risponde in particolare all'esigenza di rendere concretamente praticabile l'ALPI interna, che altrimenti resterebbe un diritto nominale privo di struttura organizzativa adeguata.

Profili attuativi e difficoltà applicative

La storia attuativa dell'articolo 15-duodecies è caratterizzata da ritardi e difficoltà che hanno reso necessari numerosi interventi normativi successivi per prorogare i termini e ridefinire le modalità di realizzazione delle strutture. Molte regioni non rispettarono il termine del 31 dicembre 2000, e il ricorso ai commissari ad acta fu in alcuni casi effettivo. Sul piano strutturale, la realizzazione di spazi dedicati all'ALPI si è spesso scontrata con la rigidità degli immobili ospedalieri, la carenza di finanziamenti aggiuntivi rispetto ai fondi ex articolo 20 della legge 67/1988 e la difficoltà di separare organizzativamente l'attività istituzionale da quella libero-professionale. Questi problemi attuativi hanno contribuito alla persistenza del fenomeno dell'ALPI irregolare o extramoenia non autorizzata.