Testo dell'articoloVigente
Art. 8-sexies D.Lgs. 502/1992 – Remunerazione
Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria
1. Le strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attività svolte nell’ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento. Ai fini della determinazione del finanziamento globale delle singole strutture, le funzioni assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza, mentre le attività di cui al comma 4 sono remunerate in base a tariffe predef- inite per prestazione. 1-bis. Il valore complessivo della remunerazione delle funzioni non può in ogni caso superare il 30 per cento del limite di remunerazione assegnato.
2. Le regioni definiscono le funzioni assistenziali nell’ambito delle attività che rispondono alle seguenti caratteristiche generali: a) programmi a forte integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, con particolare riferimento alla assistenza per patologie croniche di lunga durata o recidivanti; b) programmi di assistenza ad elevato grado di personalizzazione della prestazione o del servizio reso alla persona; c) attività svolte nell’ambito della partecipazione a programmi di prevenzione; d) programmi di assistenza a malattie rare; e) attività con rilevanti costi di attesa, ivi compreso il sistema di allarme sanitario e di trasporto in emergenza, nonché il funzionamento della centrale operativa, di cui all’atto di indirizzo e coordinamento approvato con decreto dei Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 76 del 21 marzo 1992; f) programmi sperimentali di assistenza; g) programmi di trapianto di organo, di midollo osseo e di tessuto, ivi compresi il mantenimento e monitoraggio del donatore, l’espianto degli organi da cadavere, le attività di trasporto, il coordinamento e l’organizzazione della rete di prelievi e di trapianti, gli accertamenti preventivi sui donatori.
3. I criteri generali per la definizione delle funzioni assistenziali e per la determinazione della loro remunerazione massima sono stabiliti con apposito decreto del Ministro della sanità, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, sulla base di standard organizzativi e di costi unitari predefiniti dei fattori produttivi, tenendo conto, quando appropriato, del volume dell’attività svolta.
4. La remunerazione delle attività assistenziali diverse da quelle di cui al comma 2 è determinata in base a tariffe predefinite, limitatamente agli episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di degenza ordinaria e di day hospital, e alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, fatta eccezione per le attività rientranti nelle funzioni di cui al comma 3.
5. Il Ministro della sanità, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, ai sensi dell’ articolo 120, comma 1, lettera g), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, con apposito decreto individua i sistemi di classificazione che definiscono l’unità di prestazione o di servizio da remunerare e determina le tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate, tenuto conto, nel rispetto dei principi di efficienza e di economicità nell’uso delle risorse, anche in via alternativa, di: a) costi standard delle prestazioni calcolati in riferimento a strutture preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell’assistenza come risultanti dai dati in possesso del Sistema informativo sanitario; b) costi standard delle prestazioni già disponibili presso le regioni e le province autonome; c) tariffari regionali e differenti modalità di remunerazione delle funzioni assistenziali attuate nelle regioni e nelle province autonome. Lo stesso decreto stabilisce i criteri generali, nel rispetto del principio del perseguimento dell’efficienza e dei vincoli di bilancio derivanti dalle risorse programmate a livello nazionale e regionale, in base ai quali le regioni adottano il proprio sistema tariffario, articolando tali tariffe per classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative e di attività, verificate in sede di accreditamento delle strutture stesse. Le tariffe massime di cui al presente comma sono assunte come riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a carico del Servizio sanitario nazionale. Gli importi tariffari, fissati dalle singole regioni, superiori alle tariffe massime restano a carico dei bilanci regionali. A decorrere dalla data di entrata in vigore della presente disposizione è abrogato il decreto del Ministro della sanità 15 aprile 1994, recante “Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera”, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 107 del 10 maggio 1994.
6. Con la procedura di cui al comma 5, sono effettuati periodicamente la revisione del sistema di classificazione delle prestazioni e l’aggiornamento delle relative tariffe, tenendo conto della definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell’innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell’andamento del costo dei principali fattori produttivi.
7. Il Ministro della sanità, con proprio decreto, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, disciplina le modalità di erogazione e di remunerazione dell’assistenza protesica, compresa nei livelli essenziali di assistenza di cui all’articolo 1, anche preved- endo il ricorso all’assistenza in forma indiretta.
8. Il Ministro della sanità, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, con apposito decreto, definisce i criteri generali per la compensazione dell’assistenza prestata a cittadini in regioni diverse da quelle di residenza. Nell’ambito di tali criteri, le regioni possono stabilire specifiche intese e concordare politiche tariffarie, anche al fine di favorire il pieno utilizzo delle strutture e l’autosufficienza di ciascuna regione, nonché l’impiego efficiente delle strutture che esercitano funzioni a valenza interregionale e nazionale.
In sintesi
L'articolo 8-sexies del D.Lgs. 502/1992 definisce le regole per la remunerazione delle strutture sanitarie che erogano assistenza a carico del SSN. Il finanziamento è composto di due parti: una quota per funzioni assistenziali (remunerate a costo standard, come l'emergenza-urgenza, i trapianti e i programmi per malattie rare), e una quota per le attività ordinarie (remunerate a tariffa predefinita per prestazione, principalmente DRG per i ricoveri ospedalieri e tariffari per le prestazioni ambulatoriali). Le tariffe massime nazionali sono fissate con decreto ministeriale e rappresentano un tetto sopra il quale i costi aggiuntivi rimangono a carico dei bilanci regionali. Il remunerazione delle funzioni non può superare il 30% del limite complessivo assegnato. La norma prevede anche la compensazione interregionale per i pazienti che si curano fuori dalla loro regione di residenza.Indice dei contenuti
Il sistema di finanziamento misto: funzioni e tariffe
L'articolo 8-sexies introduce un sistema di remunerazione a due componenti, che supera il vecchio finanziamento a piè di lista (rimborso a consuntivo di tutti i costi effettivamente sostenuti) in favore di un modello prospettico basato su standard. La prima componente riguarda le «funzioni assistenziali»: attività che per la loro natura non sono facilmente tariffabili a prestazione singola (emergenza-urgenza con la sua centrale operativa, trapianti, malattie rare, programmi sperimentali, assistenza domiciliare integrata). Per queste funzioni si utilizza il costo standard di produzione del programma, che remunera l'intera funzione indipendentemente dal numero preciso di prestazioni erogate. La seconda componente riguarda le attività ordinarie (ricoveri per acuti, day hospital, prestazioni ambulatoriali), remunerate a tariffa predefinita per prestazione.
Le funzioni assistenziali e il limite del 30%
Il comma 2 elenca le caratteristiche che connotano le attività classificabili come «funzioni assistenziali»: programmi ad alta integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale (cronicità di lunga durata), prestazioni altamente personalizzate, attività di prevenzione, assistenza a malattie rare, attività con rilevanti costi di attesa (emergenza, trasporto urgente), programmi sperimentali di assistenza, trapianti. Il comma 1-bis fissa un limite quantitativo: il valore complessivo della remunerazione delle funzioni non può superare il 30% del limite di remunerazione complessivo assegnato alla struttura. Questo vincolo evita che le strutture classifichino come «funzioni» attività che sono in realtà prestazioni ordinarie, gonfiando artificialmente il finanziamento per funzioni e sfuggendo alla concorrenza tariffaria.
Il sistema DRG e la tariffa per prestazione
Il comma 4 stabilisce che la remunerazione delle attività non rientranti nelle funzioni assistenziali avviene a tariffe predefinite per prestazione, in particolare attraverso i Diagnosis Related Groups (DRG) per i ricoveri ospedalieri e i tariffari per l'ambulatoriale. Il DRG è un sistema di classificazione dei ricoveri ospedalieri che raggruppa i pazienti in base alla diagnosi, alle procedure eseguite e ad altri fattori clinici rilevanti, attribuendo a ciascun gruppo un peso relativo che determina la tariffa di rimborso. Il comma 5 affida al Ministro della salute, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, il compito di individuare i sistemi di classificazione e le tariffe massime, aggiornandoli periodicamente in base all'innovazione tecnologica e all'andamento dei costi dei fattori produttivi.
Le tariffe massime nazionali e i tariffari regionali
Il comma 5 stabilisce che le tariffe massime fissate dal Ministro della salute costituiscono il tetto sopra il quale la remunerazione resta a carico dei bilanci regionali, non del SSN. Le regioni adottano il proprio sistema tariffario, articolato per classi di strutture secondo le caratteristiche organizzative verificate in sede di accreditamento. Possono fissare tariffe inferiori a quelle massime nazionali (il che incentiva l'efficienza delle strutture), ma se le fissano superiori, la differenza rimane a carico del bilancio regionale. Questo meccanismo di tariffe-tetto garantisce l'equità di trattamento tra strutture di regioni diverse e crea un incentivo all'efficienza produttiva.
L'aggiornamento periodico e l'innovazione tecnologica
Il comma 6 prevede la revisione periodica del sistema di classificazione e l'aggiornamento delle tariffe, tenendo conto della definizione dei livelli essenziali di assistenza, dell'innovazione tecnologica e dell'andamento dei costi. Questo meccanismo di aggiornamento è fondamentale: una tariffa DRG ferma per anni finirebbe per non coprire i costi reali (a causa dell'inflazione e del progresso tecnologico che introduce procedure più costose), incentivando le strutture a evitare i casi complessi o a ridurre la qualità delle cure. Il decreto di revisione è adottato d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, garantendo il coinvolgimento del livello regionale nelle scelte tariffarie.
La compensazione interregionale
Il comma 8 affida al Ministro della salute, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, il compito di definire i criteri per la compensazione dell'assistenza prestata a cittadini in regioni diverse da quelle di residenza (cosiddetta mobilità sanitaria interregionale). Nell'ambito di questi criteri, le regioni possono stabilire specifiche intese e concordare politiche tariffarie, anche al fine di promuovere l'autosufficienza regionale e il pieno utilizzo delle strutture che esercitano funzioni a valenza interregionale o nazionale (come i grandi centri oncologici o i centri trapianti). La mobilità sanitaria è un fenomeno rilevante in Italia, con flussi consistenti dal Sud verso il Centro-Nord, e il suo governo finanziario attraverso la compensazione interregionale è essenziale per l'equità del sistema.
Casi pratici
Caso 1:
Caso 2:
Caso 3:
Domande frequenti
Cos'è il DRG e come determina il rimborso per un ricovero?
Il DRG (Diagnosis Related Group) è un sistema di classificazione che raggruppa i ricoveri in categorie omogenee per diagnosi e procedure. A ciascun DRG corrisponde una tariffa predefinita: l'ospedale viene rimborsato in base al DRG assegnato, indipendentemente dal costo effettivamente sostenuto.
Se una regione paga più della tariffa massima nazionale, chi copre la differenza?
La differenza resta a carico del bilancio regionale. Le tariffe massime nazionali sono il riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a carico del SSN.
La remunerazione delle funzioni assistenziali ha un limite?
Si, il comma 1-bis fissa un limite massimo del 30% del corrispettivo complessivo assegnato alla struttura. Oltre questa soglia, l'eccedenza non è riconosciuta dal SSN.
Come viene pagata la cura di un paziente che si ricovera fuori dalla propria regione?
Attraverso la compensazione interregionale: la regione di residenza del paziente rimborsa la regione dove è avvenuto il ricovero, secondo i criteri e le tariffe fissati con decreto ministeriale d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni.