Come ottengo la cartella clinica completa e in quanto tempo? E se l’ospedale fa storie?

In breve. Hai diritto a ottenere la cartella clinica completa: come paziente sui tuoi dati, e come erede o avente diritto su quella di un familiare defunto. La via spesso più rapida ed efficace è la richiesta di accesso ai propri dati ex art. 15 del GDPR, con la prima copia gratuita e risposta entro un mese. Se non te la danno o te la consegnano incompleta, hai rimedi precisi (diffida, reclamo all’URP, reclamo al Garante) e, in un’eventuale causa, la lacuna nella documentazione tende a danneggiare la struttura, non te.

Chi può chiederla e per quanto tempo si conserva

Possono richiedere la cartella clinica, di norma:

• Il paziente stesso, cioè la persona a cui la cartella si riferisce.
• Un delegato, munito di delega scritta firmata dal paziente e di copia dei documenti d’identità di entrambi.
• Gli eredi e gli aventi diritto, in caso di paziente deceduto. L’accesso ai dati di una persona deceduta è espressamente disciplinato dall’art. 2-terdecies del Codice Privacy (d.lgs. 196/2003), che riconosce questa facoltà a chi ha un interesse proprio, agisce a tutela dell’interessato o per ragioni familiari meritevoli di protezione. In pratica la struttura chiede di documentare il rapporto (ad esempio con atto notorio o autocertificazione di erede) e l’identità.
• Il genitore o tutore, per il minore o la persona soggetta a tutela.

Quanto alla conservazione: la cartella clinica è considerata documentazione sanitaria a conservazione illimitata nel tempo. La struttura, pubblica o privata, non può distruggerla dopo un certo numero di anni: deve custodirla per sempre. Questo è un punto importante e protegge il paziente, perché significa che anche a distanza di molti anni puoi chiederne copia. Per gli esami radiologici (radiografie e simili) i tempi di conservazione possono essere diversi e più brevi: di norma si indicano almeno vent’anni per le immagini, ma su questo conviene chiedere conferma alla singola struttura. La cartella in senso stretto, invece, resta.

Le due vie per ottenerla: accesso L. 241/1990 e accesso dati GDPR

Per arrivare alla tua cartella esistono due binari, che in molti casi puoi anche usare in alternativa. Capire la differenza ti aiuta a scegliere quello più rapido.

1) Accesso ai documenti amministrativi (L. 241/1990)

Per le strutture pubbliche, la cartella clinica è anche un documento amministrativo. La legge sul procedimento amministrativo (L. 241/1990) riconosce a chi ha un interesse diretto, concreto e attuale il diritto di accedere ai documenti e di estrarne copia. È la via “classica”, che però richiede di motivare la richiesta indicando l’interesse e che, nella pratica, può comportare costi di copia e tempi non sempre rapidi.

2) Accesso ai propri dati personali (art. 15 GDPR)

Questa è spesso la via più efficace. Il Regolamento UE 2016/679 (GDPR) ti riconosce, all’art. 15, il diritto di accedere ai dati personali che ti riguardano e di ottenerne copia. Applicata alla sanità, significa che puoi chiedere copia integrale dei dati contenuti nella tua cartella clinica. I vantaggi di questa via:

• Non devi spiegare il perché: il diritto di accesso ai propri dati non richiede di motivare la richiesta.
• La prima copia è gratuita: il GDPR (art. 12, par. 5, e art. 15, par. 3) prevede che la prima copia dei dati venga fornita gratuitamente. La struttura può chiedere un contributo solo per le copie ulteriori della stessa documentazione già rilasciata.
• I termini sono definiti: la risposta deve arrivare, di norma, entro un mese dalla richiesta, prorogabile di ulteriori due mesi per richieste particolarmente complesse, dandone avviso all’interessato.

Consiglio pratico: nella richiesta puoi citare entrambe le basi, indicando che chiedi copia della documentazione sia ai sensi della normativa sull’accesso sia, in particolare, come accesso ai tuoi dati personali ex art. 15 GDPR. Così metti la struttura nelle condizioni di non poterti opporre il pretesto del costo o della motivazione mancante.

Tempi e costi

I tempi di rilascio della documentazione sanitaria sono fissati a livello nazionale dalla cosiddetta legge Gelli-Bianco (L. 24/2017, art. 4, comma 2): la direzione sanitaria deve fornire la documentazione disponibile entro sette giorni dalla richiesta dell’avente diritto, preferibilmente in formato elettronico; eventuali integrazioni vanno comunque consegnate entro un termine ulteriore, indicativamente di 30 giorni. Se segui la via dell’accesso ai dati ex GDPR, il termine di riferimento è invece di un mese (prorogabile).

Nella prassi quotidiana molte aziende sanitarie consegnano in tempi più lunghi (alcune settimane). Questo non rende legittimo il ritardo: i termini sopra restano il tuo riferimento per sollecitare.

La tabella seguente riassume i riferimenti in modo indicativo. I numeri precisi e i costi vanno verificati presso la singola struttura, perché i diritti di copia variano da azienda ad azienda.

In sostanza: se vuoi risparmiare ed evitare di dover motivare, punta sull’accesso ai dati ex GDPR; se la struttura è pubblica e ti interessa anche la procedura amministrativa, puoi affiancare la L. 241/1990.

Cosa chiedere esattamente

Per evitare consegne “a metà”, nella richiesta conviene elencare con precisione ciò che vuoi. La cartella clinica completa non è solo il foglio della diagnosi: comprende un insieme di documenti. Chiedi espressamente copia integrale e completa di tutti gli allegati, e in particolare:

• Il frontespizio e l’anamnesi (la storia clinica raccolta all’ingresso).
• Il diario clinico (le annotazioni giornaliere dei medici) e il diario infermieristico.
• I referti degli esami (di laboratorio, strumentali, anatomopatologici).
• Le immagini diagnostiche (radiografie, TAC, risonanze, ecografie) e i relativi referti.
• Il verbale operatorio e la cartella anestesiologica, se c’è stato un intervento.
• Il modulo del consenso informato firmato.
• La lettera (o relazione) di dimissione.
• La scheda di pronto soccorso, se l’accesso è iniziato da lì.

Una formula utile da inserire è: “chiedo copia integrale e completa della cartella clinica e di ogni documento ad essa allegato, inclusi referti, immagini diagnostiche, consenso informato, diario clinico e infermieristico, verbali e lettera di dimissione”. Più sei specifico, meno spazio lasci a consegne lacunose.

Se l’ospedale fa storie o la consegna incompleta

Capita che la struttura non risponda, sfori i termini o consegni una documentazione incompleta. Ecco come muoverti, dal passo più semplice al più incisivo.

1. Sollecito e diffida scritta. Invia una richiesta scritta (meglio via PEC o raccomandata), richiamando i termini di legge e diffidando la struttura a consegnare la cartella completa entro un breve termine. Conserva prova della spedizione: ti servirà.
2. Reclamo all’URP. Ogni azienda sanitaria ha un Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP), a cui puoi presentare un reclamo formale per il mancato o ritardato rilascio. È spesso il modo più rapido per sbloccare la pratica.
3. Reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Se hai chiesto l’accesso ai tuoi dati ex art. 15 GDPR e ti viene negato, ritardato oltre i termini o dato in modo incompleto, puoi presentare reclamo al Garante Privacy. È uno strumento gratuito e pensato proprio per far valere il diritto di accesso ai dati: il Garante può intervenire nei confronti della struttura.

E in causa? La lacuna danneggia la struttura, non te. Questo è il punto più importante da capire. Se, dopo aver chiesto la cartella per valutare un possibile caso di responsabilità sanitaria, la struttura ti consegna documentazione incompleta o non la trova, quella mancanza tende a ritorcersi contro la struttura stessa. La ragione sta nel cosiddetto principio di vicinanza della prova: la documentazione clinica è custodita dall’ospedale, che è la parte più “vicina” alla prova ed è obbligato a tenerla in modo completo e ordinato. Se quei dati mancano, il paziente non può essere penalizzato per non aver dimostrato qualcosa che solo la struttura aveva il dovere di documentare e conservare. In pratica, una cartella tenuta male o incompleta è un problema di chi doveva custodirla, e nel giudizio questa carenza è valutata a sfavore della struttura. Per questo conviene sempre far mettere per iscritto cosa ti è stato consegnato e cosa manca.

Un caso pratico

Tizio viene operato in un ospedale pubblico e, dopo le dimissioni, vuole capire se qualcosa è andato storto. Caio, suo nipote praticante, gli suggerisce di non limitarsi a telefonare al reparto, ma di presentare una richiesta scritta all’ufficio cartelle cliniche, chiedendo copia integrale della cartella e di tutti gli allegati (referti, immagini, consenso informato, verbale operatorio, diario), e citando sia la normativa sull’accesso sia, soprattutto, l’art. 15 del GDPR per ottenere la prima copia gratuita. La struttura, di norma, dovrebbe rilasciare entro sette giorni la documentazione disponibile.

Passano tre settimane e arriva solo una parte: manca il verbale operatorio. Tizio invia allora una diffida scritta via PEC, fissando un breve termine, e in parallelo presenta un reclamo all’URP. Poiché aveva impostato la richiesta come accesso ai propri dati, se anche dopo il sollecito la struttura non completa la consegna, può presentare reclamo al Garante Privacy. Sempronio, un altro conoscente, gli ricorda l’aspetto decisivo: se un domani Tizio dovesse agire per un danno e l’ospedale non riuscisse a produrre il verbale operatorio mancante, quella lacuna non graverebbe su di lui, ma sulla struttura, che aveva il dovere di custodire la documentazione completa. Morale: chiedere tutto per iscritto, elencando i singoli documenti, e conservare ogni ricevuta è la mossa che mette il paziente nella posizione più forte.